ЗАЯВКА
           о заключении договора на подключение (технологическое
          присоединение) существующей и (или) проектируемой сети
                газораспределения к сетям газораспределения

    1. ___________________________________________________________________.
                (полное и сокращенное (при наличии) наименование,
          организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)
    2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата
ее внесения в реестр _____________________________________________________.
    3. Место нахождения заявителя - юридического лица и его почтовый  адрес
__________________________________________________________________________.
                              (индекс, адрес)
    Телефон,  факс,  адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена
информацией) _____________________________________________________________.
    4. В связи с утверждением программы газификации _______________________
__________________________________________________________________________,
             (наименование и реквизиты программы газификации)
реконструкцией   сети   газораспределения   (с   указанием  обоснования  ее
проведения) (указывается нужное)
    прошу  направить договор на подключение (технологическое присоединение)
сети газораспределения ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование сети газораспределения по программе газификации;
    сети газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)
расположенной по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (место нахождения сети газораспределения по программе газификации;
     место нахождения существующей сети газораспределения, подлежащей
                     реконструкции, - указать нужное)
    5.  Планируемая  величина  максимального  объема транспортировки газа в
точке подключения составляет ___________ куб. метров в час.
    6. Дополнительная информация _________________________________________.
                                   (заполняется по инициативе заявителя)
    7.  Результаты  рассмотрения  заявки  прошу  направить (выбрать один из
способов уведомления) ____________________________________________________.
                           (на адрес электронной почты, СМС-сообщение
                       на телефон, заказным письмом посредством почтовой
                                      связи по адресу)

    Приложения <*>:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Заявитель		
___________________________/
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заявителя)	подпись	
"__" __________________ 20__ г.		
М.П.		
		
(контактный телефон)		

--------------------------------
<*> К настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 115 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

Постановление Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" {КонсультантПлюс}