(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении
(технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к сети газораспределения
1.  	.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица
(индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр 1
	.

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя – юридического лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя – физического лица, индивидуального предпринимателя)  	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность 2:

серия		номер		выдан (кем, когда)		.	
Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)
	.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

от		№		.	
4. В связи с  

(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа – указать нужное)
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) 
к сети газораспределения объекта капитального строительства
	,
(наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу:  

	.
(место нахождения объекта капитального строительства)
5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка  	;
(да, нет – указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 3  	;
(да, нет – указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования  	;
(да, нет – указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства  	;
(да, нет – указать нужное)
по установке прибора учета газа  	;
(да, нет – указать нужное)
по поставке прибора учета газа  	;
(да, нет – указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования  	.
(да, нет – указать нужное)
6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет  	куб. метров

в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования  	куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего оборудования,  	куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства  	(в том числе по этапам и очередям).
(месяц, год)
7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):
Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям (месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного)
(куб. метров в час)4	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения
(куб. метров в час)	

					

8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности
заявителя – юридического лица или индивидуального предпринимателя)

	.

9. Номер и дата ранее выданных технических условий  

	.
(при наличии ранее выданных технических условий и при условии, что срок действия технических
условий не истек)
10. Дополнительная информация  	.
(заполняется по инициативе заявителя)
11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)  	.
(на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)
Приложения 5:
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.